��ࡱ�>�� OQ����N��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���bjbjqq :Jee� B�������dd������������8�$������������tvvvvvv��k�v�8��88v������:::8F����t:8t:::�������;���~R:`�0�:C��C::�C�����:� �X���vv������8888��������������������������������������������������������������������C���������d m: The University of Texas Health Science Center at Houston, Environmental Health & Safety, Radiation Safety Program APPLICATION FOR NON-HUMAN AND NON-ANIMAL USE OF RADIOACTIVE MATERIAL Personnel Training and Experience, and Radiation Equipment Name of Applicant:____________________ Section 8: Training for personnel using radioactive material Please list each person who will be using radiation including the applicant along with a summary of education and training related to radiation safety. Note: Laboratory personnel must be informed of the potential radiation hazards present in the workplace. Have the individuals indicate to you that they understand the presence of this hazard and will employ safe working habits. Laboratory personnel working with radioactive materials must attend UTHSC-H Basic Radiation Safety training or provide written documentation of attending the equivalent elsewhere within the United States in accordance with the UTHSC-H Radiation Safety Manual. Last NameFirst NameDegree HeldUTHSC-H Training DateName of Other Institution(s) where Training ReceivedNumber of Hours & YearOn the Job, Classroom, or Both Section 9: Radiation experience for PI and personnel using radioactive material Please list the experience of each person who will be using radioactive material including the applicant. Last NameFirst NameWhere Experience GainedDuration (Years)Radionuclide(s) UsedHighest Activity Used per Protocol & Units Section 10: Radiation detection instrumentation Please describe the devices you and your researchers will utilize for radiation detection including the portable survey meter (e.g. GM) and analytical counter (e.g. LSC). DeviceManufacturerModel NumberSerial NumberLast Calibration DatePortable Survey InstrumentAnalytical Counter Section � Signature & Agreement It is understood that the applicant named herein, upon approval of this license assumes responsibility for the use and disposition of the radiation sources in strict compliance with the policies, rules, and guidelines established and prescribed by the Radiation Safety Committee of The University of Texas Health Science Center at Houston (UTHSC-H). In addition, the approval of this license in no way privileges the applicant to assign their authority to procure, possess, or acquire radiation sources to another individual. I signify that I have read and understood the policies, rules, and guidelines issued by the Radiation Safety Committee of UTHSC-H which governs the safe use of radiation sources, and agree to strictly comply therewith. Applicant: Date: Chair, Rad. Safety Committee: Date: Radiation Safety Officer: Date:     RS-01B (Rev 04/12) Authorized User Number: ________ -8:WYjqr����������� " # $ - . ����ɾ��겦��������|pf\ULCh�@�h�*MaJh�@�h�I�aJ h�wS5�aJh�@�h�I�5�aJh�@�h�*M5�aJhg)h�@�5�CJ\�h?�h�@�5�CJ\�aJhg)h�*M5�:�CJaJhg)h�@�5�:�CJaJhg)h�F5�CJaJhg)h�*M5�CJaJhg)hmCJaJhg)h ?@AB����� �� !���<$Ifgda!l� BCDdG1 �� � .�!�������Pgdg) �� � .�!������&d P�� �kd: $$IfT�l��r��� {!�)#3R % p eC t��0������������36�������������������������4�4� la�yta!�TdtOb�������������������������������  � ��!@8gd�@� � ���#�<�<gdg) �� � .�!�������Pgdg)��������� h�*MCJha!hg) hg)CJ801�F0:p&'��= ��/!��"��#�@$�@%����� ��*$$If��!vh5��5��5� 5�5�C 5�5�#v�#v�#v #v#vC #v#v:V �l t��0������������76,�5��5��5� 5�5�C 5�5�/� ��������/� a��yta!�T$$If��!vh5��5��5� 5�5�C 5�5�#v�#v�#v #v#vC #v#v:V �l t��0������������765��5��5� 5�5�C 5�5�/� a��yta!�T$$If��!vh5��5��5� 5�5�C 5�5�#v�#v�#v #v#vC #v#v:V �l t��0������������765��5��5� 5�5�C 5�5�a��yta!�T$$If��!vh5��5��5� 5�5�C 5�5�#v�#v�#v #v#vC #v#v:V �l t��0������������765��5��5� 5�5�C 5�5�a��yta!�T$$If��!vh5��5��5�p 5�5�C 5�� #v�#v�#vp #v#vC #v� :V �l t��0������������76,�5��5��5�p 5�5�C 5�� /� ��������/� a��yta!�T$$If��!vh5��5��5�p 5�5�C 5�� #v�#v�#vp #v#vC #v� :V �l t��0������������765��5��5�p 5�5�C 5�� /� a��yta!�T�$$If��!vh5��5��5�p 5�5�C 5�� #v�#v�#vp #v#vC #v� :V �l t��0������������765��5��5�p 5�5�C 5�� a��yta!�T�$$If��!vh5��5��5�p 5�5�C 5�� #v�#v�#vp #v#vC #v� :V �l t��0������������765��5��5�p 5�5�C 5�� a��yta!�T�$$If�!vh5�R 5�% 5�p 5�e5�C #vR #v% #vp #ve#vC :V �l t��0������������36,�5�R 5�% 5�p 5�e5�C /� ��������/� yta!�T�$$If�!vh5�R 5�% 5�p 5�e5�C #vR #v% #vp #ve#vC :V �l t��0������������365�R 5�% 5�p 5�e5�C /� yta!�T�$$If�!vh5�R 5�% 5�p 5�e5�C #vR #v% #vp #ve#vC :V �l t��0������������365�R 5�% 5�p 5�e5�C yta!�T^ 2���� 0@P`p������2(�� 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p������ 0@P`p��8X�V~_HmH nH sH tH L`��L Normal5$7$8$9DH$CJ_HmH sH tH DA ���D Default Paragraph FontVi@���V  Table Normal :V �4�4� la� (k ���(No List 4@�4 Header  ���!4 4 Footer  ���!j�@�j �B� Table Grid7:V�0������PK!����[Content_Types].xml���j�0E����ж�r�(��΢Iw},��-j��4 ��w�P�-t#bΙ{U�����T�U^h�d}㨫���)��*1P�'�� �^��W��0)��T�9<�l�#��$yi}��;�~@��(���H����u�* Dנz��/0�ǰ���� $�� X��3aZ����,�D0j~�3߶�b��~i>���3�\`�?�/�[���G��\�!�-�Rk.�s�Ի�..���a濭?��PK!�֧��6 _rels/.rels���j�0 ���}Q��%v/��C/�}�(h"���O� ������=������ ����C?�h�v=��Ʌ��%[xp��{۵_�Pѣ<�1�H�0���O�R�Bd���JE�4b$��q_����6L��R�7`�������0̞O��,�En7�Li�b��/�S���e��е������PK!ky���theme/theme/themeManager.xml �M � @�}�w��7c�(Eb�ˮ��C�AǠҟ����7��՛K Y,� �e�.���|,���H�,l����xɴ��I�sQ}#Ր���� ֵ+�!�,�^�$j=�GW���)�E�+& 8���PK!����Ptheme/theme/theme1.xml�YOo�6��w toc'vu�ر�-M�n�i���P�@�I}��úa��m�a[�إ�4�:lЯ�GR��X^�6؊�>$��������� !)O�^�r�C$�y@�����/�yH*��)�޵��߻��UDb�`}"�qۋ�Jח���X^�)I`n�E���p)���li�V[]�1M<������O�P��6r�=���z�gb�Ig��u��S�eb���O������R�D۫����qu �g��Z����o~ٺlAp�lx�pT0���+[}`j�����zA��V�2�F���i�@�q�v�֬5\|��ʜ̭N��le�X�ds���jcs����7����f���� ��W���+�Ն�7����`���g� Ș��J���j|��h(�K��D-���� dX��iJ�؇(��x$(� �:��;�˹!� I_�T��S 1�������?E��?������?ZBΪm���U/������?�~����xY����'���y5�g&΋/����ɋ�>���G�M�Ge���D�����3Vq%'#q�����$�8��K�����)f�w9:ĵ�� x}r�x����w���r�:\TZaG�*�y8I�j�bR��c|XŻ�ǿ�I u3KG�nD1�NIB�s��� ��R��u���K>V�.EL+M2�#'�f��i ~�V� �vl�{u8��z��H� �*���:�(W�☕ ~��J��T�e\O*�tHG��HY��}KN��P�*ݾ˦���TѼ�9/#��A7�qZ��$*c?���qU��n��w�N��%��O��i�4 =3ڗP�� ����1�P�m \\9���������Mؓ�2a�D�]�;Yt�\��[x������]�}Wr��|�]��g-��� eW� �)6-r��CS�j�� i�d �DЇA�ΜIqbJ#x�꺃 6k���#��A�Sh��&ʌt(Q�%��p%m��&]�caSl=�X�������\P�1�Mh�9�M��V�dDA��aV�B��[݈fJ�íP|8� քA�V^��f �H��n���-� �"�d>�z���n��NJ� �ة�>�b���&����2��v����Kyϼ���D:����,AGm��\nz��i�Ù��.uχYC�6�OMf��3o�r��$��5�����NH�T[XF64�T,ќ���M0�E)`#�5�XY�`�פ;��%�1�U�٥m;���R>QD ����D�cp�U�'��&LE�/p���m���%]�����8fi��r�S4�d 7y\�`�J�n���ί�I� R���3U�~7+���׸#��m� q�BiD����������i*�L6�9��m�Y&�����i���HE��=(K&�N!V��.K�e�LD�ĕ�{D ����vEꦚde��NƟ��e�(�MN9ߜR�6����&3(��a����/D��U�z�<�{ˊ�Y��ȳ����V���)�9�Z[��4^n��5���!J��?��Q�3�eBo�C����M ����m<�.�vp�����IY�f���Z�Y_p�[�=al-�Y�}Nc͙���ŋ4vfa��vl����'S���A�8�|�*u�{��-�ߟ0%M0�7%����<���ҍ���PK! ѐ��'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels��M �0���wooӺ�&݈Э���5 6?$Q�� �,.�a��i����c2�1h�:�q��m��@RN��;d�`��o7�g�K(M&$R(.1�r'J��ЊT���8��V�"��AȻ�H�u}��|�$�b{��P����8�g/]�QAsم(����#��L�[������PK-!����[Content_Types].xmlPK-!�֧��6 +_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!����P�theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ��'� theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]� � ,J*���� AAAAAD.T �� $`  � � � � � � � � � � � � � � � &+Bd�  !"#�8�  @���������� �0�( � ��B �S ���� ?�� ����l�� � � � >*�urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags �PersonName� ��� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 3ij��� � O O b b � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � hj��� � O O b b � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �l! �f�!� � � � � �j2sR8�j2� � � � � �f�!�u�:�l! uIYsR8�W DocumentSummaryInformation8��������FCompObj������������y������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ���� �F'Microsoft Office Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.8�9�q
Baidu