心理健康提供者的就业调查
| 日期： | _____________ |
| 到： | ____________________________ |
| ____________________________ | |
| ____________________________ | |
| ____________________________ |
________________________________, Social Security number _________________, has applied for a position as a mental health services provider for Beplay体育中心the University of Texas Health Science Center at Houston (UTHealth).
根据《德克萨斯民事实践和补救法》第81章规定的要求，请回答以下问题。请注意，得克萨斯州法律对雇主和前雇主征收责任，他们知道所描述的行为发生，并且在收到目前或潜在雇主的特定信息请求后未能披露信息。
在此表格上命名的个人是否在您的机构中充当精神卫生服务提供者*？
| （ ） 不 | （ ） 是的 | 就业日期__________________至__________________ |
| 标题 __________________________________________________ |
如果是，是否有任何指控上述个人的指控：
A。与患者或前患者发生性接触（）是（）否b。性剥削患者或以前的患者（）是（）no c。治疗上欺骗了患者或以前的患者（）是（）否
请返回完整的表格到下面列出的地址：
Beplay体育中心德克萨斯大学健康科学中心，休斯敦（UTHealth）人力资源，套房150 7000范宁休斯顿，德克萨斯州77030-5401
感谢您的及时回复。
| 被告的签名____________________________________ | |
| 名称（请打印）_______________________________ | 标题 ________________________________ |
| 电话号码 ______________________________ |
*心理健康服务提供者是提供或声称提供心理健康服务的人，这些服务是在专业关系中评估，诊断，治疗或咨询的人，以帮助个人或团体减轻精神或情感疾病，症状，状况，状况，状况，或疾病，包括酒精或吸毒；了解有意识或潜意识的动机，解决情感，态度或关系冲突，或修改感受，态度或行为，以干扰有效的情感，社交或智力功能。
更新了12/02